良品婦幼聯合診所
 
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肺炎疫苗

肺炎雙球菌(Streptococcus pneumoniae)是廣為小兒科醫師重視的細菌,因為在小兒常見的細菌性呼吸道感染症中,如肺炎、中耳炎及鼻竇炎,肺炎雙球菌都是最重要的致病菌之一。它常在兩歲以下孩子的上呼吸道黏膜附生,並且在呼吸道病毒破壞黏膜後造成次發性感染。根據依莢膜多醣體的抗原性差異,肺炎球菌已確認的血清型超過90種,但90%的疾病是由不到20種血清型所引起的。台灣地區幼兒主要的流行株為第3、4、6、14、15、23型。其實在兩歲以下的幼童及65歲以上的老人,肺炎雙球菌的感染更可能造成更致命的侵犯性疾病,如菌血症、肋膜積膿、肺膿瘍及腦膜炎,主要的菌株是第6、23及14型。在美國,每年估計約有71,000名肺炎,13,000名菌血症及700至1,400名肺炎球菌腦膜炎病患,造成相當程度的醫療負擔。

另外,對於多種抗生素之抗藥性也是一個日益嚴重的問題,這不僅增加治療上的困難,更凸顯了預防肺炎雙球菌感染的重要性。美國在西元1999年對盤尼西林產生中度或重度的抗藥性比列約為26%,而台灣更高達70~80%;另外對於紅黴素的抗藥性,台灣地區也高達87%。多重抗藥性菌株,主要是6B、9V、14、19F及23F型,這同時也是主要的幼兒的侵犯型菌株。

預防肺炎雙球菌疫苗,之前有能涵蓋23種效價的多醣體肺炎疫苗,雖然可涵蓋約87%的菌株,不過此疫苗的使用仍有諸多限制,包括對於兩歲以下的孩子免疫激發效果不佳,也沒有免疫記憶反應;追加一劑無法產生更好的保護力,而且在經過五至十年後,對血清型專一性的抗體濃度會下降。另一個缺點是它無法減少鼻咽部附生的肺炎球菌。臨床上它只被建議接種於易得到感染的兩歲以上之高危險族群,如免疫功能缺陷或脾臟切除病童上。

新的七效價接合型肺炎雙球菌疫苗內含肺炎鏈球菌4、6B、9V、14、18C、19F及23F等血清型之肺炎鏈球菌的莢膜抗原醣體(每0.5ml中各含有2毫克的4、9V、14、18C、19F及23F型,以及4毫克的6B型)。這些莢膜抗原醣體均個別地接合在無毒的白喉CRM197蛋白質(Corynebacterium diphtheriae C7菌株)接合體上,如此便可造成T-細胞依賴型抗原,進而活化T-細胞,即使在兩歲以下的嬰幼兒亦可產生免疫記憶性。另外它可以有效地減少嬰幼兒鼻咽部肺炎球菌的附生,進而減少引起疾病的機會。因為此疫苗對於大部分引起嬰幼兒疾病的肺炎球菌血清型皆有涵蓋(台灣地區的涵蓋率亦高達70~92%),因此可以達到不錯的保護效果。

是否有足夠而持續性的抗體的產生,是肺炎球菌疫苗保護力的重要因素。根據臺大醫院完成之臨床實驗發現,接種七效價接合型疫苗後的健康嬰兒對疫苗所含的7種血清型之抗體濃度,都有明顯地增加。3劑注射前後的比較,在抗體的幾何平均濃度(geometricmean concentration)有13.63倍到63.86倍的增加。抗體平均生成濃度最高的是血清型14,而最低的是血清型9V,但在追加劑之前皆具保護力(及抗體濃度在每毫升0.15微克以上)。

在已開發國家如美國,廣泛的接種七效價接合型肺炎雙球菌疫苗已得到不錯的成果。在1995至1998年在北加州所進行的臨床實驗便已發現於二、四、六及一歲三個月接種3劑七效價結合型肺炎雙球菌疫苗,對於不分型侵犯性肺炎雙球菌疾病的保護力約可達89%,而對疫苗中有涵蓋到的肺炎球菌血清型,則可達97%的保護力,而且持續的時間至少超過四年以上。在西元2000年二月FDA核准此疫苗上市後,全美侵犯性肺炎球菌疾病發生率更由每十萬人24.3次減少至17.3次,尤其是兩歲以下之兒童,大減了69%。另外各年齡層的成人也因此疫苗減少了8~32%侵犯性肺炎球菌的發生率。這可能是因為小兒接種疫苗後,減少了該型於鼻咽部的附生,因而減少傳染給成年人的機會。這種群體免疫(herd immunity)的產生,對於疾病的預防具有相當重要的角色。

另外對於非侵襲性肺炎球菌疾病,如急性中耳炎的預防,此疫苗也提供了部分的保護效果。根據芬蘭在1662個嬰兒追蹤的結果,發現整體可減少約34%的肺炎球菌引起之中耳炎,疫苗型的肺炎球菌中耳炎更可減少57%。

盤尼西林抗藥性肺炎球菌,一直是個全球性的問題。由於約有四分之三的盤尼西林抗藥性肺炎球菌疫苗型,因此此疫苗可以預防抗藥菌株的感染(約減少35%的抗藥菌株) ,但是由於非抗藥菌株也等比例的被預防,因此七效價接合型肺炎雙球菌疫苗並沒有減少盤尼西林抗藥性肺炎球菌的比例。

就副作用而言,七效價接合型肺炎雙球菌疫苗算是相當安全的疫苗,可以與各種疫苗同時施打。只有少數的嬰兒會出現注射的局部反應、輕度發燒(21%~35%)。臺大醫院所進行的臨床實驗也發現有17%~30%接種三劑肺炎球菌七效價接合型疫苗的嬰兒發生局部反應(發紅、腫脹、疼痛),通常是緩和而短暫的,在注射後48小時之內會自然消退。其他較常見的全身性反應有睡眠不安穩、睡眠時間較長、易受驚嚇、及沒有食慾。

目前美國小兒科醫學會(AAP)在西元2000年的建議,對於: (1)年齡在23個月以下;(2)年齡介於24~59個月,並且有高風險得到侵襲性肺炎球菌感染的兒童,如鐮刀型貧血、無脾臟者、先天或後天性免疫功能不全症、腦脊髓液外漏、或接受免疫抑制劑治療者,皆應接受七效價接合型肺炎雙球菌疫苗之接種。其用法及用量為:(1)六個月以下,總施打劑數四劑;(2)七至十一個月,總施打劑數三劑(2劑間至少間隔四週以上;第三劑應在一歲以後施打,並應與第二劑間隔至少兩個月以上);(3)十二至二十三個月,總施打劑數二劑(2劑間應至少間隔2個月以上);(4)二十四個月至九歲,總施打劑數一劑。